お問い合わせ

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■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　 ※
　今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方でカルテNo.がわかる方はご記入（半角数字）お願いいたします
　　 例：カルテNo.は、診察券左上に記入しております

■過去に他クリニックまたはエステサロンにて脱毛施術のご経験はございますか？
なし他院にて脱毛ありエステサロンにて脱毛あり

■お名前 ※

■年齢　 ※
　 歳　　未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。　保護者同意書》

■性別　 ※
　女性男性

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予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。

アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

【入力例】:foo@example.com

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例：石川県金沢市広岡
　

■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可）　 ※
▼セット箇所
　お顔脱毛セットひげ脱毛セットブラジリアンVIO脱毛セット全身脱毛ライト全身脱毛
▼個別箇所
　鼻下顎頬額眉まわり鼻・耳首もみあげワキ大腿（太もも）膝下腿（ひざ下）足の甲足指上腕（二の腕）前腕（ひじ下）手の甲手指うなじ背中腰お尻胸乳輪周りお腹ヘソ下VラインIラインOラインその他

■ご相談詳細　（治療前後のご不安、治療時間、痛みなどご不明な点をご記入ください）