お問い合わせ

■お問い合わせ目的　予約or相談　 ※
—以下から選択してください—メール予約メール相談

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　 ※
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方で会員番号わかる方はご記入（半角数字）お願いいたします
No. 会員Noは、診察券裏面の左上にございます

―――――――――――――――――――――――――――――――――――
■お名前 ※

■年齢　 ※
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。　保護者同意書
　 歳

■性別　 ※
　女性男性

■メールアドレス (半角英数) ※

予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。

アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

【入力例】:foo@example.com

■連絡先（携帯番号） 　 ※

■お住まい（番地不要）　 ※

例：石川県金沢市広岡
　

■ご希望・ご相談治療項目　
▶ご相談部位　（複数選択可） ※
ワキ手のひら・指足の裏・指顔面（鼻・額）頭部乳輪すそ（デリケートゾーン）その他
▶上記部位の症状 ※
わからない汗(多汗)臭い汗と臭いその他
▶ご希望治療方法（複数選択可） ※
わからないビューホットボトックス注射シェービング法（脇）パースピレックス(制汗剤)その他

■ご相談詳細　 ※ 例：「治療後の日常制限はあるのか？」「脱毛も一緒にしたい」「17時までに出たい」などご不明な点やご要望等をご記入ください。特にない場合は【特になし】とご記入ください