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■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　 ※
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方で診察券番号わかる方はご記入（半角数字）お願いいたします
No. 診察券Noは、診察券裏面の左上にございます
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■希望日時　 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。　それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

▼診察当日治療を希望されますか？

ご来院希望予約日時　第1希望日
　 ※メール予約の場合

時間帯　（第1希望来院可能時間）
　 ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時　第2希望日 ※メール予約の場合

時間帯　（第2希望来院可能時間） ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時　第3希望日

時間帯　（第3希望来院可能時間）

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■お名前 ※

■年齢　 ※
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。　保護者同意書
　歳

予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。

アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可）　 ※
小陰唇縮小膣縮小クリトリス包茎処女膜再生ピアス脱毛その他

■ご相談詳細　（ご希望の治療方法やお薬等でご不明、ご不安なことなどをご記入ください。）　 ※

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